L'EQUIPE MOBILE DE REEVALUATION : UNE IDEE ORIGINALE DE LA CPTS TARBES ADOUR

 

C'est LE gros challenge des CPTS. Il est évident que selon la taille de la CPTS, le profil des populations spécifiques de chaque bassin, des actions antérieures menées, de la coordination des professionnels des secteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux, des liens avec les tutelles et les collectivités territoriales, ce défi va être plus ou moins simple à relever.

Vous l'aurez compris, il s'agit bien là de politique territoriale en santé, et seule une CPTS ne pourra rien. Car c'est tous ensemble que nous construisons la santé de demain.

Ce qui fera la différence, en l'espèce, nous le croyons à la CPTS Tarbes Adour, c'est notre capacité à créer, à trouver des solutions réalisables, à mettre en œuvre efficacement nos actions et sans aucun doute notre capacité à convaincre.

 

Chez nous, à la CPTS Tarbes-Adour, l'échec n'est pas une option !

 

Reste cependant à être conscient des enjeux, de ce qui est faisable et de ce qui ne l'est pas. De tenter, d'essayer, d'anticiper, d'évaluer, de réadapter, de s'entourer des acteurs majeurs du territoire, l'essentiel est d'être en lien avec les décideurs, les professionnels, la population et de ne rien lâcher.

Il est de plus en plus fréquent d'objectiver que pour de nombreux patients le besoin médico social ou social reste aussi prioritaire voir plus important que le besoin en soin, aussi on pourrait parler d'un socle " Faciliter l'accès à la Santé", mais cela est une autre histoire. revenons à notre équipe mobile.

 

Pour ce socle majeur, nous avons deux grandes lignes "éditoriales" imposées : 1A Faciliter l'accès au médecin traitant et 1B Améliorer la prise en charge des soins non programmés en ville ( c.a.d les soins "urgents" de ville ; il s'agirait également de définir ce qui est urgent selon le professionnel demandeur, selon le professionnel missionné et selon les besoins ressentis des usagers, dans une société où nous vivons de façon de plus en plus prégnante dans l'instantané, mais ce n'est pas l'objet de cette présentation, nous pourrons y revenir ultérieurement dans le socle optionnel pertinence et qualité des actions )

L'équipe mobile de réévaluation EQM s'inscrit dans les deux parties du socle : allez on vous la présente !

C'est une équipe de cinq soignants du territoire animée par la volonté de proposer aux patients de + de 70 ans en ALD et en déshérence médicale, une réévaluation globale à domicile de leur situation médicale et ainsi leur permettre de maintenir une continuité des soins.

a l'issue de notre visite, un bilan global est édité dans notre logiciel de coordination INZEE CARE afin de coordonner l'ensemble de l'équipe sanitaire et médico sociale référente du patient, des professionnels et de son entourage, en fonction des éléments portés à notre connaissance.

Ce suivi permet à l'équipe administrative de la CPTS, de rechercher un médecin traitant, en parallèle.

Le bilan de l'expérimentation est plus que positif puisque 76 % des patients réévalués en décembre et janvier (16 patients) ont pu trouver un médecin traitant qui se déplace à domicile.

 

POINT FORTS :

  • La demande est faite par les professionnels de terrain directement via l'agenda EQM ( équipe mobile) accessible sur la page du site onglet VIP.
    • avantages :

=> patient cible bien orienté

=> utilité réelle pour les acteurs de terrain

=> réduire l'isolement des professionnels de ville et renforcer la cohésion territoriale.

  • L'implication exceptionnelle des 5 professionnels investis sur cette équipe : Dr Martine COUDERC médecin coordinateur, Dr Bailly, Jocelyne Scotto Matéos infirmière, Grégory Tournache infirmier et Carole Lahens infirmière coordinatrice du projet ( sur une idée originale de Mme Dutrey Véronique infirmière et élue santé à la ville de Tarbes et de Mme Lahens Carole co présidente de la CPTS Tarbes-Adour)
  • Se sentir utile : taux de satisfaction des patients et de leur entourage + taux de satisfaction EQM.

 

FREINS :

  1. Coordination chronophage = budget de fonctionnement de cette équipe très lourd pour la CPTS TA  ( tests des différents logiciels agendas, admin, juridique, présentations aux partenaires, prépa des visites, temps de coordination au domicile, temps de coordination du dossier patient, achat matériel, réunions EQM, recherche MT...)
  2. Temps de présence domicile ( environ 45 minutes sur le premier bilan découverte du patient = Peu de patients vus par matinée.

Un budget FIR pourrait permettre de maintenir cette équipe. Information transmise à nos tutelles.  Environ 30 000 euros/an ( secrétariat, matériel, véhicule, assurances, logiciel, prise rdv, coordination domicile, création des process, fiches action, suivis, statistiques, RCP) pour 2 matinées semaines / an soit 250 patients réévalués par an.

A suivre.

Jocelyne Scotto Matéos et le docteur Bailly prêts à découvrir de nouveaux patients en attente d'une réévaluation médicale.

Premier Bilan de cette expérimentation

Nous sommes très heureux de pouvoir proposer cette opportunité aux professionnels et patients de notre bassin de santé.

Le Bassin Tarbais étant le bassin de santé du département le plus démuni en taux de médecins généralistes par habitant, les Hautes-Pyrénées est le département  avec le taux d'ALD le plus élevé de France ( = plus de situations sanitaires et médico sociales complexes) et bassin de santé accueillant 70 % des plus de 70 ans associé à une grande partie de population dite "précaire".

Notre démarche s'inscrit dans une vision globale territoriale avec des objectifs multiples : Réduction de dépenses de transports médicaux de patients non ou peu mobilisables, éviter les ruptures dans la trajectoire de santé pour des patients avec des situations complexes ( ALD) et réduire les hospitalisations aux urgences, limiter l'épuisement et l'isolement des acteurs du domicile qui gèrent ces patients sans MT : IDEL, auxiliaires de vie, aidants...

Cette équipe a été initiée suite à un diagnostic territorial de stratégie politique sanitaire d'anticipation en 2022 => nombreux départ à la retraite de MG prévus d'ici 3 ans sur le bassin et une augmentation exponentielle multifactorielle des patients non mobilisables en ALD sur le bassin. La CPTS n'est pas destinée à porter de façon pérenne cette équipe puisque nous ne sommes pas une structure de soins ( sauf demande exceptionnelle en cas de gestion de crise ou autre campagne nationale ex : vaccination HPV ds les collèges, plate forme UKRAINE).

Notre objectif étant de proposer et mettre en œuvre des solutions utiles, pragmatiques avec un principe de gestion d'argent public le plus optimal possible.

Il est donc indispensable d'anticiper ces départs et de proposer des solutions simples et réalistes aux médecins partants et à leurs patients ( cf pop cible). L'équipe mobile en est une assurément, cette expérimentation pourra servir d'outil support pour de futurs programmes. Ce sont les strates départementales qui sont à même d'identifier et de mettre en œuvre les solutions les plus pertinentes.