2. PARCOURS PLURI PROFESSIONNELS

La deuxième mission porte sur l’organisation des parcours des patients en vue d’assurer une meilleure coordination entre les acteurs, d’éviter les ruptures de parcours et de favoriser autant que possible le maintien à domicile des patients.

Via une gestion coordonnée renforcée entre tous les acteurs de santé intervenant autour du même patient (mise en place d’annuaires des acteurs de santé, logiciel de coordination, congrès, formations, conférences, ateliers, réunions pluriprofessionnelles régulières, opération de prévention territoriales, indicateurs de suivi et d'activité, arbres décisionnels...), nous développons ou créons des synergies locales.

Parcours Santé des Femmes

Ce parcours est né de la volonté du docteur Pierre Mesthé souhaitant partager son expérience terrain avec les professionnels du secteur. Après une première conférence en 2023, les professionnels se sont fédérés pour articuler un magnifique parcours pluri professionnel coordonné sur cette thématique afin d'améliorer la sensibilisation, le repérage, l’accompagnement et l’orientation des femmes sur le territoire de la CPTS Tarbes Adour.

Descriptif des actions : 

A destination des professionnels de santé :  

  • Conférence du 8 mars 2023 sur les violences faites aux femmes 
  • Réunion d’information et d’échanges du 30 janvier 2024 sur l’incontinence urinaire avec de nombreux professionnels de santé intervenants (kiné, urologue, sage-femme, gynécologue, médecin généraliste) issus de tous les recours du territoire.
  • Encourager l’affichage et la diffusion du « Protectomètre » (échelle d’évaluation des violences subies au sein du couple) et des ressources du territoire au sein des lieux d’exercice des professionnels

A destination du grand public :

  • Participation à la journée santé des femmes organisée par la CPAM 65 : information sur les maladies cardiovasculaires chez la femme 
  • Diffusion auprès du grand public du « Protectomètre » sur les pochettes de médicaments des pharmacies adhérentes 
  • Participation à la journée internationale des droits des femmes organisée par la Ville de Tarbes  le 8 mars 2024 : intervention sur le droit à la santé des femmes et atelier débat autour de la ménopause aux côtés d’une sage-femme et d’une gynécologue.
  • Co-animation avec le service de santé de armées et le préven'timm, pour proposer des dépistages du cancer du sein le 11 mars 2024 au sein de la gendarmerie mobile de Tarbes.
  • Financement et accompagnement du projet Couleurs Culotte : un outil pédagogique sur l’anatomie féminine, le cycle menstruel et les produits menstruels éco-responsables que nous développons avec l'association lunes rouges, le département et l'éducation nationale.

Parcours PIC 65

L’insuffisance cardiaque fait partie des maladies chroniques qui entrainent le plus de consommation de soins en médecine de ville avec par ailleurs des progrès thérapeutiques qui permettent de trouver des solutions la plupart du temps.

Cela nécessite que le parcours de soins soit bien établi et que la collaboration entre les soins primaires et les structures de soins soit optimale afin d’éviter des ruptures de soins et garantir le meilleur traitement possible pour nos patients.

Le parcours PIC 65 a été construit en interprofessionnalité avec tous les partenaires du territoire : les acteurs de ville, la Polyclinique de l’Ormeau, le Centre Hospitalier de Bigorre, la CPAM et l’ARS. C'est un peu notre parcours vitrine.

Les objectifs de ce parcours sont :

  • Améliorer le parcours de soins du patient porteur d’une insuffisance cardiaque 

  • Faciliter la coordination des soins sur l’IC sur le bassin de la CPTS Tarbes-Adour 

  • Réduire le risque de ré-hospitalisation

  • Améliorer la qualité de vie des patients et de leurs aidants

Ce parcours de soins est pensé comme un épisode de soins avec une prise en charge du patient sur 12 mois.

Parcours séniors robustes : ICOPE

La gestion du viellissement de la population est un véritable enjeu sociétal, économique et familial. Ce parcours permet de favoriser le maintien de l'autonomie et améliorer la qualité de vie en bonne santé, limiter le nombre de personnes âgées dépendantes dans les années à venir en déployant des actions vers les jeunes de plus de 60 ans.

Notre département étant le troisième le plus viellissant de France, vous comprendrez que ce parcours est un axe central de notre CPTS.

Il consiste à déployer le programme ICOPE :

Application agile et rapide qui teste les 6 domaines principaux du viellissement. L’objectif du programme ICOPE est de permettre au plus grand nombre de vieillir en bonne santé. Pour y parvenir, l’OMS propose de suivre l’évolution de la capacité intrinsèque qui est l’ensemble des capacités physiques et mentales d’un individu recouvrant 6 domaines : locomotion, état nutritionnel, santé mentale, cognition, audition et vision.

Il se décline en 5 étapes dits Steps :

Step 1: Dépistage
Step 2: Evaluation
Step 3: Plan de soin personnalisé
Step 4: Fléchage du parcours de soins et suivi du plan d’intervention
Step 5: Implication des collectivités et soutien aux aidants

Nous avons de multiples partenariats en local et avons une équipe ICOPE ultra opérationnelle.

Prise en charge des enfants avec troubles spécifiques du langage et des apprentissages au sein des troubles du neurodéveloppement

Ce parcours trés innovant est un parcours pluriprofessionnel impliquant plusieurs structures du territoire. Piloté par une orthophoniste de la CPTS et une psychologue du RESAPY, il a deux objectifs prioritaires :

  • Aider les professionnels à mieux orienter les demandes
  • Accompagner les parents et acteurs de l'éducation à comprendre les enjeux de ces troubles.

Parcours covid long

Qu'est-ce qu'un Covid Long ?

La définition de la HAS comporte :

  • un épisode initial symptomatique du Covid-19 :
    • soit confirmé par au moins un critère parmi : PCR SARS-CoV-2 positif, test antigénique SARS-CoV-2 positif, sérologie SARS-CoV-2 positive, anosmie/agueusie prolongée de survenue brutale, scanner thoracique typique (pneumonie bilatérale en verre dépoli…) ;
    • soit probable par l’association d’au moins 3 critères, de survenue brutale, dans un contexte épidémique, parmi : fièvre, céphalée, fatigue, myalgies, dyspnée, toux, douleurs thoraciques, diarrhée, odynophagie. Une sérologie SARS-CoV-2 positive peut aider à ce diagnostic ;
  • la présence d’au moins un des symptômes initiaux au-delà de 4 semaines suivant le début de la phase aiguë de la maladie ;
  • des symptômes initiaux et prolongés non expliqués par un autre diagnostic sans lien connu avec le Covid-19.

La persistance de symptômes après les premières manifestations de Covid-19 a été décrite chez plus de 20 % des patients après 5 semaines, et chez plus de 10 % des patients après 3 mois. Cependant ces chiffres ne prennent pas en compte la sévérité des symptômes. Ces symptômes prolongés peuvent survenir même chez des personnes ayant fait des formes peu sévères. Ils sont polymorphes et peuvent évoluer de façon fluctuante sur plusieurs semaines ou mois.

Sous l'impulsion du dr Labrunée la CTS Tarbes-Adour, le DAC 65 et la clinique Elsan ont mis en place, sur le territoire, efficacement un parcours de suivi des pateints atteints de covid long.

Au contraire, une dynamique d’organisation territoriale est recherchée.

L’inclusion dans le dispositif PRADO :

Le dispositif PRADO : Plan de Retour à Domicile se décline en plusieurs possibilités dans le cadre du COVID. Il y a eu quelques plans activés en urgence à la suite des hospitalisation dues au COVID. Actuellement, une étude est menée pour envisager des PRADO à l’issue d’une hospitalisation en SSR. On peut également activer un PRADO dans le cadre d’un retour à domicile pour une personne âgée.

L’orientation des patients par la PTA :

En étant missionnée par l’ARS comme cellule d’orientation post-COVID, la Plateforme Territoriale d’Appui s’efforce d’informer et orienter dans une logique de gradation de la réponse apportée en fonction des ressources du territoire.

4 webinaires ont été organisés afin d'informer et mobiliser les ressources locales.

Amusez-vous à cliquer sur nos designs pour découvrir des surprises