2. PARCOURS PLURI PROFESSIONNELS

La deuxième mission porte sur l’organisation des parcours des patients en vue d’assurer une meilleure coordination entre les acteurs, d’éviter les ruptures de parcours et de favoriser autant que possible le maintien à domicile des patients.

Via une gestion coordonnée renforcée entre tous les acteurs de santé intervenant autour du même patient (mise en place d’annuaires des acteurs de santé, logiciel de coordination, congrès, formations, conférences, ateliers, réunions pluriprofessionnelles régulières, opération de prévention territoriales, indicateurs de suivi et d'activité, arbres décisionnels...), nous développons ou créons des synergies locales.

Parcours Santé des Femmes

Ce parcours est né de la volonté du docteur Pierre Mesthé souhaitant partager son expérience terrain avec les professionnels du secteur. Après une première conférence en 2023, les professionnels se sont fédérés pour articuler un magnifique parcours pluri professionnel coordonné sur cette thématique afin d'améliorer la sensibilisation, le repérage, l’accompagnement et l’orientation des femmes sur le territoire de la CPTS Tarbes Adour.

Descriptif des actions : 

A destination des professionnels de santé :  

  • Conférence du 8 mars 2023 sur les violences faites aux femmes 
  • Réunion d’information et d’échanges du 30 janvier 2024 sur l’incontinence urinaire avec de nombreux professionnels de santé intervenants (kiné, urologue, sage-femme, gynécologue, médecin généraliste) issus de tous les recours du territoire.
  • Encourager l’affichage et la diffusion du « Protectomètre » (échelle d’évaluation des violences subies au sein du couple) et des ressources du territoire au sein des lieux d’exercice des professionnels

A destination du grand public :

  • Participation à la journée santé des femmes organisée par la CPAM 65 : information sur les maladies cardiovasculaires chez la femme 
  • Diffusion auprès du grand public du « Protectomètre » sur les pochettes de médicaments des pharmacies adhérentes 
  • Participation à la journée internationale des droits des femmes organisée par la Ville de Tarbes  le 8 mars 2024 : intervention sur le droit à la santé des femmes et atelier débat autour de la ménopause aux côtés d’une sage-femme et d’une gynécologue.
  • Co-animation avec le service de santé de armées et le préven'timm, pour proposer des dépistages du cancer du sein le 11 mars 2024 au sein de la gendarmerie mobile de Tarbes.
  • Financement et accompagnement du projet Couleurs Culotte : un outil pédagogique sur l’anatomie féminine, le cycle menstruel et les produits menstruels éco-responsables que nous développons avec l'association lunes rouges, le département et l'éducation nationale.

Parcours séniors robustes : ICOPE

La gestion du viellissement de la population est un véritable enjeu sociétal, économique et familial. Ce parcours permet de favoriser le maintien de l'autonomie et améliorer la qualité de vie en bonne santé, limiter le nombre de personnes âgées dépendantes dans les années à venir en déployant des actions vers les jeunes de plus de 60 ans.

Notre département étant le troisième le plus viellissant de France, vous comprendrez que ce parcours est un axe central de notre CPTS.

Il consiste à déployer le programme ICOPE :

Application agile et rapide qui teste les 6 domaines principaux du viellissement. L’objectif du programme ICOPE est de permettre au plus grand nombre de vieillir en bonne santé. Pour y parvenir, l’OMS propose de suivre l’évolution de la capacité intrinsèque qui est l’ensemble des capacités physiques et mentales d’un individu recouvrant 6 domaines : locomotion, état nutritionnel, santé mentale, cognition, audition et vision.

Il se décline en 5 étapes dits Steps :

Step 1: Dépistage
Step 2: Evaluation
Step 3: Plan de soin personnalisé
Step 4: Fléchage du parcours de soins et suivi du plan d’intervention
Step 5: Implication des collectivités et soutien aux aidants

Nous avons de multiples partenariats en local et avons une équipe ICOPE ultra opérationnelle.

La gouvernance ICOPE est partagée avec le service aidants et MDPH  du département. trés actif, les acteurs du département développe la promotion de l'information a travers notamment un site : OGENIE qui répertorie les activités selon les thématiques ICOPE.

Nous faisons donc aussi la promotion de cet outil national auprès de nos jeunes icopés et également aupres des professionnels afin de les aider dans leur prises en charge.

LIENS VILLE HOPITAL

Notre système de santé se trouve aujourd’hui face à de nombreux défis en raison de transitions démographiques, épidémiologiques et sociales d’ampleur : chronicisation des maladies, vieillissement de la population, inégalités sociales et territoriales, exigence croissante des usagers aspirant à des prises en charges globales, individualisées
et répondant à leurs attentes personnelles et attentes des professionnels de chaque recours pour renfrcer ces collaborations que nous appellerons interopérabilités.
Ces défis s’imposent à l’ensemble des acteurs des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux et de chaque recours. Chacun partage une responsabilité territoriale et populationnelle, concept
développé dans la dernière plateforme politique de la Fédération Hospitalière de France.
Les acteurs s’engagent sur les territoires afin de maintenir et d’améliorer l'accès à santé et le bien-être de la population et d’assurer la coordination nécessaire.

En Mai 2024, La FHF et la FCPTS viennent de signer une convention de partenariat à SantExpo. Objectif : déterminer les modalités de la collaboration "à long terme", "partout sur le territoire national".ont entend résolument et durablement engager l’hôpital public dans une démarche de construction commune et coordonnée des réponses à apporter aux besoins des territoires avec les acteurs de la ville.

Une stratégie territoriale sanitaire impose une collaboration étroite entre les différents recours. Une médecine de ville sans un second recours fort ne peut être perenne. Evidemment les CPTS restent un des acteurs territoriaux parmi tant d'autres et leur action demeurent limitée. Leur rôle et actions sont donc restreints de par leur budget, leur force de frappe (peu de salarié/nombre d'actions et de socle a assurer) et l'aval des partenaires institutionnels. Cependant, les CPTS peuvent partager une vision populationnelle et etre force de propositions innovantes et agiles.

Les ARS et les CPAM demeurent les maitres d'oeuvre des territoires. 

Ici en local, La CPTS est trés engagée avec le groupement hospitalier Tarbes-Lourdes et la Polyclinique de l'Ormeau. En effet, nous avons fait de trés nombreuses collaborations depuis 2020. Nous n'envisageons pas de proposer des parcours, programmes ou formations sans y intégrer nos partenaires du second recours.

  1. COORDINATION et Animation du Drive covid du GHT par la CPTS TA de septembre 2020 à fin octobre 2020.
  2. Appui sans relache de la PUI du GHT et de ses équipes sur le pont, pour commander et gérer les stocks des vaccins covid des centres de vaccinations de la CPTS TA, ainsi que pour le RAV 65 (relais ambulatoire de vaccination porté par la CPTS TA durant 1 an) et aujourd'hui encore afin d'assurer un stock de vaccins covid suffisant en cas de rebond épidémique.
  3. Participation de la CPTS au groupe de travail " sortie d'hospitalisation" du RESAPY avec la création d'une fiche de suivi commune sur le territoire.
  4. Partenariat ville/hopital original initié à la demande du Dr Martial Marchand, pharmacien responsable du GHT. Nous avons co construit le premire protocole de coopération de la CPTS en intégrant le Docteur Emma Baylac-Troy, pharmacienne de notre équipe durant 6 mois : cette collabration fructueuse nous a permis de mettre en place dès juin 2023 le protocole Pollakiurie de la CPTS TA. Le Docteur Baylac-Troy a créé la formation avec le Pr Mesthé Pierre délégant. Au delà de la création originale du protocole, cela nous a permis de renforcer des liens pérennes et riches avec l'équipe de la PUI.
  5. Co construction du parcours pluri pros PIC 65 : CPTS/POLYCLINIQUE/GHT
  6. CPTS TA / HDJ CARDIO de l'hopital de Tarbes: intervention de l'équipe ICOPE de la CPTS TA au sein de l'HDJ cardio certains jeudi matin ( tests des 6 domaines principaux du vieillissement auprès de patients volontaires repérés en amont par l'équipe de l'HDJ.
  7. Collaboration avec le Service de Néphrologie : projet d’activité physique adaptée APA durant des séances de dialyse => Idée originale du Dr Cassard néphrologue et de son IPA M Lopez. apres plusieurs rencontres, La CPTS a porté le dossier de demande de budget auprès de la conférence des financeurs 65. Malheuresement nos budgets ne nous ont pas permis d'assurer  ce projet. Dommage.
  8. Formations multiples pluri professionnelles et pluri recours avec la CPTS et le GEPU ( ICOPE, CARDIO, Soirée Incontinence urinaire) où interviennent régulièrement des médecins, sage femmes et infirmiers de l’hopital.
  9. Présentation de CPTS TA auprés du CME du GHT durant l’automne 2023
  10. Parcours Santé des femmes initié par le Professeur Pïerre Mesthé, coordonné par une équipe pluri pro de la CPTS TA et co animé selon les thématiques par des acteurs hopsitaliers : sage femme, gynécologues, infirmiers, kinésithérapeutes.
  11. Interventions des équipes du GHT et de la Polyclinique lors de nos deux congrès " le printemps de la CPTS" 2023 et 2024
  12. Création du parcours SNP estival du socle 1B de la CPTS durant les étés 2022 et 2023 en lien avec les équipes du SAMU 65
  13. Participation des équipes du SAMU sur la zone "êtes vous prets à sauver des vies ?" lors du congrès 2024.
  14. Projet de l'Ouverture de l'agenda de notre équipe mobile au service du SAS.
  15. La particpation de 9 intervenants du second recours lors du village santé promotion du 28 mars 2024 organisé par la CPTS.
  16. Soutien financier annuel de la CPTS à l'association cardio 65 du GHT.
  17. Organisation d'une réunion territoriale INTERCPTS 65 le 10 janvier 2024 au sein de la CPTS TA, avec les garants de la concertation par la Commission Nationale du Débat Public (CNDP) à la demande du Centre Hospitalier Tarbes Lourdes et du Conseil Départemental des Hautes-Pyrénées pour le projet de construction en site commun à Lanne des hôpitaux de Tarbes et de Lourdes.

https://www.debatpublic.fr/construction-en-site-commun-lanne-des-hopitaux-de-tarbes-et-lourdes-4633

 

Parcours PIC 65

L’insuffisance cardiaque fait partie des maladies chroniques qui entrainent le plus de consommation de soins en médecine de ville avec par ailleurs des progrès thérapeutiques qui permettent de trouver des solutions la plupart du temps.

Cela nécessite que le parcours de soins soit bien établi et que la collaboration entre les soins primaires et les structures de soins soit optimale afin d’éviter des ruptures de soins et garantir le meilleur traitement possible pour nos patients.

Le parcours PIC 65 a été construit en interprofessionnalité avec tous les partenaires du territoire : les acteurs de ville, la Polyclinique de l’Ormeau, le Centre Hospitalier de Bigorre, la CPAM et l’ARS. C'est un peu notre parcours vitrine.

Les objectifs de ce parcours sont :

  • Améliorer le parcours de soins du patient porteur d’une insuffisance cardiaque 

  • Faciliter la coordination des soins sur l’IC sur le bassin de la CPTS Tarbes-Adour 

  • Réduire le risque de ré-hospitalisation

  • Améliorer la qualité de vie des patients et de leurs aidants

Ce parcours de soins est pensé comme un épisode de soins avec une prise en charge du patient sur 12 mois.

Prise en charge des enfants avec troubles spécifiques du langage et des apprentissages au sein des troubles du neurodéveloppement

Ce parcours trés innovant est un parcours pluriprofessionnel impliquant plusieurs structures du territoire. Piloté par une orthophoniste de la CPTS et une psychologue du RESAPY, il a deux objectifs prioritaires :

  • Aider les professionnels à mieux orienter les demandes
  • Accompagner les parents et acteurs de l'éducation à comprendre les enjeux de ces troubles.

PARCOURS SANTE MENTALE

La CPTS TA est trés sensible aux enjeux des répercussions des troubles psychologiques et psychiatriques sur l'ensemble de la trajectoire de vie de nos patients et plus largement de la sphère familiale.

Nous essayons tant que faire se peut de participer aux réunions territoriales du CTS ( conseil territorial de santé) afin de pouvoir partager nos actions avce les différents partenaires et connaitre ce qui est proposé sur le département.

Depuis la création de notre projet de santé, la santé mentale est incluse de façon transversale dans nos socles.

Tant sur les parcours pluri professionnels comme celui de la "santé des femmes" avec une conférence sur les violences faites aux femmes qui a rassemblé plus de 40 participants, qu'a travers le parcours des troubles de l'apprentissage des enfants avec les ateliers "parents/enfants" et l'accompagnement psycho social ou encore avec le parcours ICOPE.

Récemment nous avons proposé un festival santé cinéma avec le parvis : SANTE ! dans lequel nous avons proposé des conférences sur la thématique santé mentale et handicap.

Plus précisément, la santé mentale est développée notamment :

  1. Dans le parcours santé des femmes : conférence sur les violences faites aux femmes en janv 2023.
  2. Dans le parcours troubles de l'apprentissage avec des orientations vers des acteurs médico sociaux ou des psychologues selon les besoins.
  3. Dans le parcours séniors et ICOPE avec les tests de mémoire. Selon les résultats du step 2 du MMSE nous proposons au patient, aux aidants et au médecin traitant s'il le patient en a un, une orientation vers l'équipe mobile gériatrique afin de compléter le bilan mémoire. 
  4. Notre conférence sexualité du Printemps de la CPTS avec la thématique chemsex et l'association eanqa "Quand la chimie se mèle a la sexualité".
  5. un stand de l'association France addiction était présent lors du congrès.
  6. Nous sommes en lien avec l'ASMT et étudions la possibilité de pouvoir créer une consultation pour les acteurs libéraux si besoin. Il est fondamental de pouvoir aider les professionnels en difficulté. Pour rappel, Notre maison de la cpts est ouverte à tous.
  7. un parcours ICOPE spécifique a été proposé pour les populations vulnérables SDF et les gens du voyage. Ce parcours, propose un dépistage des 50 ans car les conditions de vie de ces populations entrainent souvent un viellissement anticipé.
  8. Le village promotion de la santé a proposé des stands santé mentale et des consultations sans rendez vous, notamment pour les populations du centre ville. Plusieurs SDF sont venus nous rendre visite.
  9. Un parcours ICOPE a été travaillé en collaboration avec l'ADAPEI afin d 'adapter ce test aux patients suivis par les structure médico sociales.PARCOURS PATIENT ADAPEI.pptx

Notre administratrice Katia Labrunée est notre référente PTSM au CTS.

Parcours covid long

Qu'est-ce qu'un Covid Long ?

La définition de la HAS comporte :

  • un épisode initial symptomatique du Covid-19 :
    • soit confirmé par au moins un critère parmi : PCR SARS-CoV-2 positif, test antigénique SARS-CoV-2 positif, sérologie SARS-CoV-2 positive, anosmie/agueusie prolongée de survenue brutale, scanner thoracique typique (pneumonie bilatérale en verre dépoli…) ;
    • soit probable par l’association d’au moins 3 critères, de survenue brutale, dans un contexte épidémique, parmi : fièvre, céphalée, fatigue, myalgies, dyspnée, toux, douleurs thoraciques, diarrhée, odynophagie. Une sérologie SARS-CoV-2 positive peut aider à ce diagnostic ;
  • la présence d’au moins un des symptômes initiaux au-delà de 4 semaines suivant le début de la phase aiguë de la maladie ;
  • des symptômes initiaux et prolongés non expliqués par un autre diagnostic sans lien connu avec le Covid-19.

La persistance de symptômes après les premières manifestations de Covid-19 a été décrite chez plus de 20 % des patients après 5 semaines, et chez plus de 10 % des patients après 3 mois. Cependant ces chiffres ne prennent pas en compte la sévérité des symptômes. Ces symptômes prolongés peuvent survenir même chez des personnes ayant fait des formes peu sévères. Ils sont polymorphes et peuvent évoluer de façon fluctuante sur plusieurs semaines ou mois.

Sous l'impulsion du dr Labrunée la CTS Tarbes-Adour, le DAC 65 et la clinique Elsan ont mis en place, sur le territoire, efficacement un parcours de suivi des pateints atteints de covid long.

Au contraire, une dynamique d’organisation territoriale est recherchée.

L’inclusion dans le dispositif PRADO :

Le dispositif PRADO : Plan de Retour à Domicile se décline en plusieurs possibilités dans le cadre du COVID. Il y a eu quelques plans activés en urgence à la suite des hospitalisation dues au COVID. Actuellement, une étude est menée pour envisager des PRADO à l’issue d’une hospitalisation en SSR. On peut également activer un PRADO dans le cadre d’un retour à domicile pour une personne âgée.

L’orientation des patients par la PTA :

En étant missionnée par l’ARS comme cellule d’orientation post-COVID, la Plateforme Territoriale d’Appui s’efforce d’informer et orienter dans une logique de gradation de la réponse apportée en fonction des ressources du territoire.

4 webinaires ont été organisés afin d'informer et mobiliser les ressources locales.

Amusez-vous à cliquer sur nos designs pour découvrir des surprises